EPREUVE
MOTORISEE
DEMANDE D’AUTORISATION
TERRAIN HOMOLOGUE N°
………………………….
ORGANISATION
ASSOCIATION : ……………………………………………..
MANIFESTATION : ………………………………………….
LIEU : ………………………………………………………….
DATE : ………………………………………………………...
DOSSIER ADMINISTRATIF
A
adresser à la Préfecture ou sous-préfecture de ……………………………exemplaires
Délais
impératifs de transmission :
Demande
d'autorisation de manifestation sur terrain homologué : 10 semaines avant la
date prévue pour la manifestation.
Demande
d'autorisation exceptionnelle sur terrain non homologué : 14 semaines avant la
date prévue pour la manifestation.
Composition
du dossier à fournir : * Obligatoire **Facultatif
·
Demande
d'autorisation à la préfecture A*
·
Engagement
à souscrire une assurance A*
·
Engagement
de l'organisation à prendre en A*
charge les frais
de service d'ordre exceptionnel
·
Descriptif
sommaire de l'épreuve B*
·
Autorisation
du maire C1*
·
Autorisation
du maire (réponse) C2*
·
Autorisation(s)
du (ou) des propriétaires D*
des terrains utilisés
·
Règlement
particulier de l'épreuve E *
·
Descriptif
des mesures de sécurité F1*
·
Descriptif
des mesures de sécurité Pompiers F2**
·
Attestation
de présence d'ambulances G*
·
Attestation
de présence des secouristes H*
·
Attestation
de présence du médecin I*
·
Lettre
au Cdt du Groupement de gendarmerie J**
·
Lettre
au Cdt du Corps des Sapeurs-Pompiers K**
du lieu de l'épreuve.
·
Lettre
au SAMU ou à l'hôpital le plus proche L*
·
Plan
de situation et du circuit (1/1000° ou 1/500°) M*
1.
les
parties réservées au public, barrières de protection
2.
le
tracé du circuit ( indiquer l'échelle )
3.
la
largeur de ligne de départ
4.
la
longueur des lignes droites
5.
la
largeur de la piste établie à différents endroits
6.
les
coupes de dénivelés
7.
l'emplacement
des extincteurs
8.
les
postes de commissaires.
DEMANDE D'AUTORISATION
D’organiser une manistation motorisée conformement
aux règlement de
Titre de l'association :
......................................................................................................
N° D'affiliation à
Titre de la manifestation : ………………………………………………………………………
Monsieur le Préfet,
Conformément
aux instructions ministérielles concernant les épreuves et manifestations
motorisées organisées dans des lieux non ouverts à la circulation, nous avons
l'honneur de solliciter de votre bienveillance l'autorisation exceptionnelle
d'organiser une manifestation motorisée FMS.
Ce rassemblement sera organisé
conformément aux règlements généraux de
Nous vous prions de trouver ci-joint le
règlement de la manifestation.
Nous
engageons à prendre en charge les frais d'étude, de visite et de contrôle
prévus à l'article 25 de l'arrêté ministériel du 12 février 1962 et les frais
du service d'ordre exceptionnel mis en place à l'occasion du déroulement de la
manifestation.
Nous nous engageons à contracter par l'intermédiaire
de l'ASSURANCE
ou auprès de toute compagnie agréée par le
Ministère des Finances et notoirement solvable, une assurance conformément aux
dispositions de l'article 24 du Décret 58 1430 du 23/12/58.
Dès que nous aurons confirmation de
l'autorisation d'organiser nos épreuves, nous le ferons savoir à Monsieur le
Maire de la commune et lui remettrons 48 heures au moins avant la date de notre
manifestation l'attestation d'Assurance prévue à l'article 24 du Décret
précité.
Nous
vous prions de croire, Monsieur le Préfet, à l'assurance de notre respectueux
dévouement.
A..................................... Le ...........................................
Le
Président : ................................................ Signature
Adresse
:.......................................................
Pièces jointes :
·
Règlement
de la manifestation
·
Notice
descriptive du terrain, de la piste et des aménagements prévus
pour la protection des spectateurs
et des concurrents.
·
Plan
détaillé du terrain - plan de situation
·
Avis
du Maire de
DEMANDE D'AUTORISATION
Une manisfestation motorisée
conformement aux règlement de
Titre de l’association : ......................................................................................................
N° D’affiliation de
Titre de la manifestation : .................................................................................................
*
Dénomination de la manifestation : ....................................................................................
* Type
d'épreuve : .................................................................................................................
* Lieu
(commune) : ................................................................................................................
* Heure
de départ : ................................................................................................................
* Heure
d'arrivée probable :....................................................................................................
*
Désignation et emplacement du terrain :.............................................................................
* Numéro
d'homologation :…………………………………………………………………………
*
Association bénéficiaire de l'homologation :........................................................................
DEMANDE D'AUTORISATION
Une manisfestation motorisée
conformement aux règlement de
Titre de l’association :
......................................................................................................
N° D’affiliation de
Titre de la manifestation :
.................................................................................................
Monsieur le Maire,
Nous avons l'honneur de vous
informer que nous projetons d'organiser, sous l'égide de
Dénomination
de l'épreuve :
..................................................................................................
Lieu ( commune
) :......................................................... Date:.............................................
Heure de
début des épreuves :
.............................................................................................
Heure
probable de la fin des épreuves :
...............................................................................
Désignation
et emplacement du terrain :
...............................................................................
Nous souhaitons aussi, en
associant votre commune au déroulement de cette manifestation sportive, lui
faire profiter d'un agréable moment.
Nous espérons que le Conseil Municipal et
vous-même ne ferez pas d'objection à l'organisation de cette manifestation dans
votre commune.
Quatorze semaines avant son
déroulement, nous vous demanderons, confirmation de votre accord, que nous
transmettrons à
Si nous bénéficions de cette
autorisation préfectorale, nous ne manquerons pas de vous en aviser dans les
meilleurs délais et nous nous engageons à vous présenter, au moins quarante
huit heures avant la date de la manifestation, l'attestation d'assurance prévue
à l'article 24 du décret n°58 1430 du 23 décembre 1958.
Nous vous prions de croire,
Monsieur le Maire, à l'assurance de notre considération respectueuse.
A............................................
Le............................................
Le
président : ……………………………..
Signature :
DEMANDE D'AUTORISATION
Une manisfestation motorisée
conformement aux règlement de
Titre de l’association :
......................................................................................................
N° D’affiliation de
Titre de la manifestation :
.................................................................................................
Monsieur le Maire,
Nous avons l'honneur de
solliciter votre autorisation pour l'organisation de la manifestation désignée
ci-dessous et dont nous vous avions informé le …………………….
Dénomination
de l’épreuve : ……………………………………………………………………….
Lieu ( commune ) :
…………………………………………Date : ………………………………
Heure de
début de l'épreuve
:................................................................................................
Heure
probable de la fin des
épreuves:.................................................................................
Nous vous
prions de croire. Monsieur le Maire, à l'assurance de notre considération
respectueuse.
A...................................
Le ..............................................
Le
Président :................................... Signature
Adresse
:........................................,...........
REPONSE DU MAIRE
Cette fiche est à
établir en 2 exemplaires
Le 1er contresigné par le Maire, revient à
l'association organisatrice qui doit le faire parvenir à l'autorité
administrative compétente au moins 14 semaines avant l'épreuve.
A .............................................. Le
……………………………. Signature et Cachet
AUTORISATION DU PROPRIETAIRE
A Utiliser son terrain *
Je
soussigné :
Nom
:......................................................................................................................................
Prénom :
................................................................................................................................
Adresse :
…………………………………………………………………………………………….
Numéro de
téléphone : ……………………………………………………………………………..
Autorise
l'association :............................................................................................................
A
utiliser le terrain désigné ci-dessous dont je suis propriétaire :
Situation
: ..............................................................................................................................
Cadastre-Section :
………………………………………………………………………………….
Numéros
des parcelles : …………………………………………………………………………...
du ( date
/ heures ) ................................................ au ( date /
Heures ).....................................**
L'association
bénéficiaire de la présente autorisation s'engage à restituer le terrain
désigné ci- dessus dans l'état où elle l'a trouvé.
Le
propriétaire dégage tout responsabilité pour les faits pouvant intervenir sur son
terrain
pendant
la durée de sa mise à disposition de l'association.
Pendant
la durée de mise en disposition du terrain, le responsable du comité
d'organisation est seul habilité à prendre les décisions concernant
l'utilisation du terrain.
A ..........................................................
Le.......................................................
Signature :
du Président de l'association du Propriétaire du terrain
* cette fiche est à produire autant de fois
qu'il existe de propriétaires concernés.
** prévoir les délais
de préparation et de remise en état du terrain et fixer dates et heures
en conséquence.
MECANIQUE
SHOW
REGLEMENT PARTICULIER STUNT
ART.l-DEFINITION
Le TEAM BLACK SPEED organise une
manifestation hors Championnat.
Le samedi 10 à partir de 20h30 à IhOO et
le dimanche 11 septembre 2005 à partir
de lOhOO à 12h00 et de 13h30 à 19h00. A
SAINT-DIVY ZA de Penhoat.
Le directeur de course : M. HOARAU alain
Commissaire technique : M. PELLANT
Jean-claude
Jury :
.........................................
Catégorie : motos,quads et trial
Figures : Les
tricks/Weelings, Burns, Stoppies, serpillières,Amazone...
Départ du show un par un sur une route fermée d'une longueur de 400m
et 6,00m
de large.Chaque pilote partira dès que le
précédent aura franchie la ligne
d'arrivée.
ART. 2 -CONCURRENTS
La démonstration du stunt sera réservée :
aux pilotes titulaires d'une licence
d'une fédération pour l'année en cours
ou'une assurance individuelle.
ART. 3-MACHINES
Les machines autorisées à disputer le show
devront être équipées de freins en
bon état et leur niveau sonore doit être
inférieur à 102 db avec 5db de
tolérance.Les machines peuvent être
équipées de double commande et accessoires
adaptés pour le stunt.
Les machines de démonstration devront
répondre également à la norme de bruit :
102 db avec 5db de tolérance
ART.4- VERIFICATIONS ADMINISTRATIVES ET
TECHNIQUES
. Chaque participant devra obligatoirement
se présenter aux opérations de
vérifications à partir 16h00 le samedi et
8h30 le dimanche.
avec sa licence ou son attestation
d'assurance individuelle en cours de
validité, son permis de conduire ou son
C.A.S.M.
Chaque participant devra également
soumettre sa machine aux vérifications
techniques.
L'organisateur est libre de refuser une
machine ou l'équipement qui ne lui
parait pas adapté à la manifestation
ART.5- ENGAGEMENTS
Les demandes d'engagement devront parvenir 15
jours avant la date de
la
manifestation. L'organisateur est libre de
refuser un engagement.
ART.6 -ASSURANCE
AGF Agence MONTIGNE 3 Rue de
Tel : 02.98.96.06.24 - Fax :
02.98.96.67.96
CARACTERISTIQUES DU TERRAIN
Descriptif
des mesures de sécurité :
Lieu (
commune ) : ………………………………………………………………………………….
Désignation
et emplacement du terrain : ………………………………………………………...
Type
d'épreuve : .................................................................
Capacité : ………………………
Nombre
maximum de pilotes admis sur la piste : ……………………………………………….
Engins
utilisés par les concurrents : ………………………………………………………………
Descriptif
: ……………………………………………………………………………………………
Longueur
: …………………………………………………………………………………………...
Largeur
minimum : ……………………………………………………………………………….....
Largeur
moyenne utilisable : ………………………………………………………………………
Nature du
terrain : …………………………………………………………………………………..
Pente (
en % ): ……………………………………………………………………………………...
Système
d'arrosage de la piste : Oui Non
Nombre de
personnes assurant
Nom
du Directeur de l’épreuve :
..........................................................................................
Commissaires
de pistes : ........................ Nom médecin (s)
:..............................................
Secouristes
: .................................................... Nombre de postes :
....................................
Nom de
l’ambulances : ..........................................................................................................
Route (s)
d'accès :............................................. Sortie(s)
:................................................
Centre
hospitalier prévenu
:..................................................................................................
MOYEN DE PROTECTION :
Délimitation
de la piste : Barrières bois Talus Grillage
Pneus Zone neutre entre
pistes adjacentes
Autres
:...............................................................
Parties
réservées ou interdites au public ( voir plan )
Protection du public Barrières Haies Grillage
Protection des commissaires : Oui
Service
incendie :
Extincteurs Nombre :
..............................................
Type
:...................................................
Emplacements : ( voir plan )
Moyens d’alerte d’avertissement :
Téléphone : .........................................
Autres moyens : ...................................
AMENAGEMENT :
Parc
coureurs
Sanitaires
( nombre ) Douche: ............................ WC : .....................
Point(s)
d'eau potable Oui Non Nombre :......................
Public
:
Accès du
public au terrain ( nombre d'entrée(s) ou de sortie(s) .....................
Parking(s)
nombre
:..........................................................................................
Circulation
du public sur le terrain par
Passage(s) souterrain(s) Barrières d'accès
contrôlées Passerelle(s)
Sanitaires
WC (nombre) : …………. Point(s) d'eau potable Oui Non
Service
d’ordre mis en place :
.........................................................................
Autres mesures de sécurité
:...........................................................................
Police
d’assurance :
Nom de
l'assureur :
.................................................................................
( joindre
le récépissé de la demande d'assurance ou l'accusé de réception )
La
photocopie du contrat transmise ultérieurement.
Terrain
homologué N°...............................................
Préfecture
de .................................................................
Cochez
les cases correspondantes
FICHE DE RENSEIGNEMENTS SECURITE
A l’attention des Sapeurs-Pompiers
Fournir
un plan détaillé comprenant le tracé de la piste, l'emplacement des moyens de
secours des parkings, la localisation du public et des limites d'accès
Terrain :
N°homologation .......................................................
Date du.............................................
Type de
terrain ( ex : route, chemin, prairie ) : …………………………………………………..
Les accès
(ex : D.62 ) : …………………………………………………………………………….
Effectif des personnes admises :
Nombre
maximum de personnes comprenant le public, les organisateurs
et les concurrents : ………………………………………………………………………………..
Mesures
prises pour protéger le public et permettre son évacuation :
( à
notifier sur le plan )
Barrières Haies Grillages Pneus Autre :
……………………...
Description
des emplacements des parcs destationnement des véhicules :
Concurents et spectateurs ( à notifier sur le plan ) :
……………………………………………
Moyens
de secours prévus :
Poste de secours A notifier sur
le plan
Extincteurs A notifier sur
le plan
.
AMBULANCES
Je soussigné(e)..............................................................................................
responsable des ambulances référencées en bas
de cette présente, accepte de me
charger
de l'évacuation sanitaire pour la manifestation intitulée :
………………………………………………………………………………………………
qui se
déroulera le :
................................................de
.............h....................à ..................h................................
................................................de
.............h....................à
..................h................................
sur la commune de :
……………………………………………………………………………….
Organisée
par :
Club :
…………………………………………………………………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………….
Fait à ..........................................,
le ..................................
Le responsable : ( signature
et cachet )
Ambulance : ……………………………….
Adresse : ……………………………………...
………………………………………………….
PRESENCE DE SECOURISTES
Au cours de la manifestation
Je
soussigné (e)...............................................................................................................
responsable
de l'association de protection civile référencée en bas de cette présente
accepte de me charger de l'installation d'un poste de secours pour la
manifestation intitulée:
…………………..………………………………………………………………………………...
qui se
déroulera le :
....................................
de .....................h...................à ...................h..............................
sur la
commune de : :.........................................................................................................................................
organisée
par :
Club :
……………………………………………………………………………………………..
Adresse :
…………………………………………………………………………………………
Fait à
...................................... le ..............................
Le responsable :
Protection civile :
..............................................
Adresse :...........................................................
……………………………………………………..
MEDECIN
Je
soussigné(e), Docteur
...................................................................................................
accepte
de faire partie des moyens de secours et de protection mis en place pour la
manifestation
intitulée :
………………………………………………………………………………………………………
qui se
déroulera le :
....................................................de....................h...................à
..................h......................
sur la
commune de : ………………………………………………………………………………
organisée
par :
Club :
…………………………………………………………………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………….
Fait
à ............................................le…………..........................
Signature du Médecin
et cachet
Docteur ................................................
Adresse ................................................
……………………………………………
Monsieur
:……………..
Président……………….
Le..................................................
à Monsieur le Commandant du Groupement
de Gendarmerie de ............................................
Nous avons l'honneur de vous
informer que nous projetons d'organiser, sous l'égide de
trouverez
les caractéristiques ci-dessous.
·
Dénomination
de l'épreuve : ……………………………………………………………….
·
Lieu
(commune) : …………………………………………………………………………...
·
Date :
..........................................................................................................................
·
Heure
de début de l'épreuve : ……………………………………………………………..
·
Heure
probable de la fin de l'épreuve : …………………………………………………..
·
Désignation
et emplacement du terrain : ………………………………………………...
Nous avons établi pour cette épreuve
un dossier de demande d'autorisation auprès du Maire de la commune ainsi
qu'auprès de Monsieur le Préfet.
Restant à votre disposition pour
toute information complémentaire, nous vous prions, Monsieur le Commandant du
Groupement de Gendarmerie, de recevoir l'expression de nos sentiments
respectueux.
Le
Président
Monsieur
:……………..
Président……………….
Le..................................................
à Monsieur le Directeur Départementale des
services
d’Incendie et de secours de ………………..
Nous avons l'honneur de vous
informer que nous projetons d'organiser, sous l'égide de
trouverez
les caractéristiques ci-dessous.
·
Dénomination
de l'épreuve : ……………………………………………………………….
·
Lieu
(commune) : …………………………………………………………………………...
·
Date :
..........................................................................................................................
·
Heure
de début de l'épreuve : ……………………………………………………………..
·
Heure
probable de la fin de l'épreuve : …………………………………………………..
·
Désignation
et emplacement du terrain : ………………………………………………...
Nous avons établi pour cette épreuve
un dossier de demande d'autorisation auprès du Maire de la commune ainsi
qu'auprès de Monsieur le Préfet.
Restant à votre disposition pour
toute information complémentaire, nous vous prions, Monsieur le Commandant du
Groupement de Gendarmerie, de recevoir l'expression de nos sentiments
respectueux.
Le Président
Monsieur
:……………..
Président……………….
Le..................................................
à Monsieur le Directeur du Centre
Hospitalier
de ....................................................................
Nous avons l'honneur de vous
informer que nous projetons d'organiser, sous l'égide de
trouverez
les caractéristiques ci-dessous.
·
Dénomination
de l'épreuve : ……………………………………………………………….
·
Lieu
(commune) : …………………………………………………………………………...
·
Date :
..........................................................................................................................
·
Heure
de début de l'épreuve : ……………………………………………………………..
·
Heure
probable de la fin de l'épreuve : …………………………………………………..
·
Désignation
et emplacement du terrain : ………………………………………………...
Nous avons établi pour cette épreuve
un dossier de demande d'autorisation auprès du Maire de la commune ainsi
qu'auprès de Monsieur le Préfet.
Restant à votre disposition pour
toute information complémentaire, nous vous prions, Monsieur le Commandant du
Groupement de Gendarmerie, de recevoir l'expression de nos sentiments respectueux.
Le Président
PLAN SITUATION